Contoh Asuhan Kebidanan BBL

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NORMAL

DI RUANG NIFAS RSUD dr. R. SOEDJONO SELONG

I.       PENGKAJIAN

Tanggal 08-02-2008 jam 11.00 wita

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      IDENTITAS BAYI

-          Nama               :  Bayi E

-          Tanggal Lahir  :  06-02-2008

-          Jenis kelamin   :  Laki-laki

2.      IDENTITAS ORANG TUA

                                 IBU                                        AYAH

Nama                     :  Ny. Endriawati                      Tn. Kurniawan

Umur                     :  29 Th                                      32 Th

Agama                   :  Islam                                       Islam

Pendidikan            :  SMA                                       SMP

Pekerjaan               :  IRT                                         Petani

Suku                      :  Sasak                                      Sasak

Alamat                   :  Masbagik                                Masbagik

3.      RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a.       Prenatal

Ibu hamil ketiga, UK 9 bulan, ANC 6 x di posyandu, TT 2 x, obat yang dikonsumsi selama hamil: FE dan Vitamin, selama hamil ibu tidak mengkonsumsi jamu dan obat-obatan lain selain yang diberikan oleh bidan.

b.      Natal

Bayi  lahir tanggal 06-02-2008 jam 11.50 wita di RSUD R. SOEDJONO SELONG, jenis kelamin laki-laki. Cara persalinan SC atas indikasi ekslamsia + Let.su + PostSC 2 x. jenis kelamin tunggal.

c.       Pasca Lahir

A-S : 6-7-8, BBL : 3600gr, BB :48 cm,

DJ : 140x/m, RR:44x/m, S:36,8⁰C, CRT:1 detik

4.      RIWAYAT KESEHATAN IBU

-          Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit yang berat (penyakit jantung, ginjal, hipertensi kronis, dll) dan tidak pernah menglami penyakitinfeksi akut seperti malaria , typhus dll.

-          Pada akhir kehamilan, ibu menderita ekslampsia dan menglami kelainan letak (sungsang).

-          Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti kencing manis, penyakit jantung, dan tidak memiliki keturunan kembar.

-          Riwayat abortus berulang dan lahir mati tidak ada

5.      RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

No	Tempat Persalinan	UK	Jenis Persalinan	Penolong	Riwayat penyakit			JK	BBL	H/M
					Hamil	Bersalin	Nifas
1	RSU	9 bl	SC	SPOG	Ekslampsia		-	Lk	33,8	H
2	RSU	9 bl	SC	SPOG	Ekslampsia		-	Pr	3,5	H
3	ini

6.      RIWAYAT PSIKOSOSIAL

-          Ibu dan keluarga sangat gembira dengan kelahiran bayi , dan selalu bergantian menggendong bayi.

-          Bayi sudah rooming in, bayi diberi susu formula menggunakan sendok,

-          Ibu mengatakan ASI nya belum bayak keluar

-          Ibu mengatakan sejak lahir memberikan bayinya susu formula

-          Ibu mengatakan belum memandikan bayi, bayi hanya dilap saja.

B.     DATA OBYEKTIF

1.      Keadaan umum

BBL : 3500 gr, PB :48 Cm

Lika : 35 cm, Lida : 33 cm, Lila : 10 cm, Li abd : 32 cm

Kesadaran : Baik

Tonus Otot : Normal

Aktifitas : Bangun

Kulit : Warna Kemerahan, tanda lahir (-), kelainan (-)

Tangisan : Keras

2.      Tanda-tanda vital

Suhu : 36,5⁰C       DJA : 136x/m  RR : 44x/m

3.      Pemeriksaan fisik

-          Kepala : Bentuk simetris, Caput (-), sutura : Normal, gambaran wajah : Simetris

-          Mata : bentuk simetris, Pus (-), sclera tidak icterus

-          Telinga : Simetris

-          Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-)

-          Bibir dan mulut : kelainan (-), palatum normal, reflek isap (+)

-          Leher : Simetris, tidak ada pembengkakan/tumor.

-          Dada : bentuk simetris, putting susu (+), retraksi (-)

Bunyi nafas : tidak ada ronchi

Bunyi jantung : reguler

-          Abdomen : Kembung (-), lunak

Penonjolan tali pusat saat menangis (-)

Tali pusat : masih basah, bau (+), pendarahan (-)

-          Bahu, lengan dan tangan : simetris, jumlah jari lengkap, kelainan (-)

-          System syraf : reflex moro (+), reflex menggenggam (+)

-          Genitalia : jenis kelamin laki-laki, testis dalam scrotum, pembesaran (-)

kelainan (-)

-          Tungkai dan kaki : gerakan normal, jumlah jari lengkap, kelainan (-)

-          Punggung : pembengkakan dan cekungan (-)

-          Anus : lubang anus (+), faeces (+), haemorhoid (-)

4.      Obat yang telah diberikan

-          Vit K 1 mg

-          Salep mata

II.    INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa           : Neonatus normal hari ke-3

Dasar                 : - bayi aterm lahir tanggal 06-02-2008 (3 hari) lahir dengan SC

-  BBL : 3600 gr, PB48 cm, A-S : 6-7-8

-  Suhu : 36,5 ⁰C, DJA : 136x/m, RR : 44x/m

-  Reflex isap (+), reflex moro (+), menggenggam (+)

-  Kesadaran waspada, tonus otot normal, aktifitas bangun

-  Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan

Masalah             : Bayi tidak diberi ASI

Dasar                 : - bayi umur 3 hari

-  Ibu memberikan bayi susu formula menggunakan sendok

-  Ibu mengatakan ASI nya belum banyak keluar

-  Ibu mengatakan sejak lahir sudah memberikan bayinya susu formula

Kebutuhan        : Pemberian ASI

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

1.      Potensi infeksi

Dasar           : - tali pusat masih basah, bau (+)

-  Ibu belum memandikan bayi, bayi hanya dilap

Antisipasi    : Perawatan tali pusat

IV. TINDAKAN SEGERA atau KOLABORASI

Tidak ada

V.    RENCANA TINDAKAN

-          Jelaskan hasil pemeriksaan

-          Lakukan pencegahan infeksi

-          Rawat tai pusat

-          Berikan ASI pada bayi

-          Ajarkan ibu cara perawatan bayi

-          Ajarkan cara menyusui

-          Jaga suhu tubuh bayi

-          Informasikan ibu tanda dan bahaya pada bayi

VI. IMPLEMENTASI

-          Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa bayinya dalam keadaan normal, dan bayinya yang perlu diberi ASI dan dilakukan perawatan tali pusat untuk mencegah infeksi.

-          Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

-          Membersihkan tubuh bayi dari sisa feaces, dan anjurkan keluarga untuk memandikan bayi tiap hari.

-          Merawat tali pusat sambil mengajarkan ibu cara merawat tali pusat:

o   Mempertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan ditutupi dengan kain bersih secara longgar.

o   Melipat popok dibawah tali pusat.

o   Jika tali pusat terkenakotoran (tinja, urine), cuci dengan sabun dan air bersih, dan keringkan.

-          Mengajarkan cara perawatan bayi sehari-hari:

o   Beri asi sesuai kebutuhan, sesuka bayi, setiap 2-3 jam (paling sedikit setiap 4 jam)

o   Selalu kontak dengan bayi

o   Jaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering.

o   Jaga tali pusat agar tetap bersih dan kering

o   Awasi masalah dan kesulitan pada bayi dan minta bantuan jika perlu

o   Jaga keamanan bayi terhadap trauma dan penyakit infeksi

o   Cari pertolongan medis jika terdapat tanda bahaya pada bayi.

-          Mengajarkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi dengan cara

o   Mempertahankan agar bayi selalu kontak dengan ibu

o   Menjaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering, dengan mengganti popok dan selmut setiap selesai BAB/BAK.

o   Menjaga suhu ruangan agar tetap hangat, jangan tidurkan bayi dekat jendela.

-           Menjelaskan tentang pemberian ASI

o   Penjelasan tentang ASI, manfaat ASI untuk ibu dan bayi.

o   Mengajarkan Ibu cara/teknik menyusui

o   Menjelaskan tanda kecukupan ASI

o   Memberikan motivasi pada ibu untuk selalu memberikan hanya ASI saja sampai berumur 6 bulan.

-          Menginformasikan ibu tanda bahaya pada bayi yakni:

o   Bayi tidak mau/sulit menghisap ASI

o   Bayi sesak/sulit bernafas

o   Aktifitas bayi lemah/terus menerus tidar tanpa bangun

o   Warna kulit/bibir biru atau bayi sangat kuning

o   Badan panas/badan dingin

o   Bayi muntah-muntah/perut kembung

o   Tangis lemah/tangis melengking

o   Mata bengkak/mengeluarkan cairan

VII.        EVALUASI

08-02-2008 jam 13.30 wita

-          Keadaan umum bayi baik : menangis kuat, gerakan aktif, pernafasan teratur, suhu 36,8⁰C

-          Tali pusat terawatt

-          Bayi diberi ASI, menyusui kuat, isapan baik

-          Tidak terdapat tanda infeksi

Kunjungan II

Tanggal                :  ............................................

Jam                      :  ............................................

Tempat                :  ............................................

a.       Subyektif (S)

Semua data dikumpulkan secara lengkap. Penulis bisa dinarasikan atau dibuat paritem.

b.      Obyektif

Pemeriksaan lengkap (sesuai dengan format pengkajian kunjungan neonatal)

c.       Assesment

Dasar                                        :                                                                                     

Masalah                                    :                                                                                     

Dasar                                        :                                                                                     

Kebutuhan                                :                                                                                     

Diagnose/masalah potensial      :                                                                                     

Kebutuhan tindakan segera      :                                                                                     

d.      Planing (P)

1.      .........................................................

2.      .........................................................

3.      .........................................................

Catatan: Kunjungan Neonatal ke 2 s.d ke 3 menggunakan metode SOAP